野外CPR的指引 Wilderness CPR Guidelines, BLS, Airway 氣道, 一車一AED

Jackwabbit

WMA Wilderness Medicine and Field Protocols, WMA 「野外處理方案」, Protocol 3:
http://www.wildmed.com/pdf/WMA-Field-Protocols.pdf
WMA DJ's blogs:
http://www.wildmed.com/blog/cpr-abandonment-in-the-wilderness/
http://www.wildmed.com/blog/stop-cpr-after-30-minutes-of-cardiac-arrest/

WMTC CPR & AED Guidelines:
http://www.wildmedcenter.com/uploads/5/9/8/2/5982510/cpr.pdf
(See here for other WMTC downloads: http://www.wildmedcenter.com/articles--downloads.html )

雪崩傷者的處理 Resuscitation of avalanche victims:
http://www.summitpost.org/phpBB3/avalanche-resuscitation-guideline-says-cardiac-arrest-t63675.html
http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(12)00876-3/abstract

應否在野外使用「只需胸外按壓的心肺复蘇術」?
Now... what about compression only (or hands only) CPR in the wilderness?
https://rendezvous.nols.edu/content/view/1670/964/
TS, of WMI, wrote in 2008, see the last paragraph... "WMI doesn’t plan to change our CPR curriculum.  We will describe this technique and it's rationale for our students.  Hypoxia is a possible cause of cardiac arrests in the wilderness (drowning, avalanche burial).  As well, wilderness CPR does not have access to 911 (i.e. 999 in Hong Kong) and AED’s, and rescue breathing is an important adjunct to chest compressions.   For our context, ventilation and compressions are an important skill."

No CPR (B Gladney, 2012) : http://www.youtube.com/watch?v=d4uIWaLOAyU

Jackwabbit

There are a lot of cpr cases in the news recently:

1. 八途人合力救瀕死漢
http://orientaldaily.on.cc/cnt/news/20130506/00176_041.html
This is compression only CPR.  However...see 2 below.

2.  CPR 'Hands-Only' Guidelines May Not Be Best for Rural Areas
http://www.sciencedaily.com/releases/2013/05/130501101300.htm#.UYFMMhiIIG0.facebook
This is the original scientific article: http://www.sjtrem.com/content/pdf/1757-7241-21-32.pdf
(We have been saying all along... whenever you can, do the full CPR and not the hands-only compression.)

3.  Didn't work while on a plane: http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20130421/18234683
(oops Dr. M... it is now 30:2 , not 15:2 :-o)

4.  Didn't work while on a ferry: http://hk.apple.nextmedia.com/realtime/news/20130428/51376745
渡輪急救病翁 中學生獲嘉許: http://the-sun.on.cc/cnt/news/20140525/00407_056.html
This is the long version of the story (from 急救醫療交流區  http://www.facebook.com/groups/176334495755335/ ):
「... 係4月28號我坐17:30分由中環返長洲的普通渡輪上(慢船)，大約係18:05，我聽到船長廣播，話有無醫護人員係到？有乘客(下稱:傷者)暈左，需要幫手，咁我聽到廣播後，我去左傷者的位置，我當時其他無預計個情況會係咁緊急同嚴重，我見到個傷者已經完全無知覺，
我想搬個傷者落去地下個時有個路人丙用個1蚊係到(銀)落傷者個人中位到同有D花生友係到阻住，我即時叫停左佢地，搬左傷者落地後，檢查左佢已經無呼吸脈搏，跟住有位女子開始同佢CRP，我就係到問船員有無AED機、有無MASK?好可惜船到係無，幸好，咁岩有一位乘客有MASK。跟住我去問傷者太太:你先生有無咩長期病患?傷者太太話傷者有糖尿病同高血壓。
跟住我打去999同佢更新傷者的情況，當時船仲有20分鐘先到長洲碼頭。收左線後我去左接手CPR，當時仲有另外一個女子負責同傷者人工呼吸，總共有3個人一齊做急救。
係一個無適當急救器材如AED、BVM、OPA同手動抽液器情況去支援我地情況下，我地可以做的只有不斷咁同傷者做CPR、同希望架船可以快D到碼頭。個時覺得時間過得好慢。
傷者期間有嘔過，我地亦有同傷者處理嘔吐亦曾經恢複過脈搏，可惜維持左唔係好耐，
架船返到碼頭後，救護接手博左AED，可惜部機唔比電個傷者，跟住救護即時擺傷者上車床送院，我地亦都有幫救護手，同佢開路，可惜傷者最後都係救唔返。...」

5.  But it did work for 72 hrs: http://hk.apple.nextmedia.com/realtime/international/20130501/51381128

6.  It worked even better when the medics were working on Chris Solomons: http://www.youtube.com/watch?v=w32PUDL2lb8

Jackwabbit

This is off-topic and actually more than we can chew.  So this post is just for reference.
有d離題，同埋學術性都幾深奧，所以只在這裡作一個參考。
AHA ACLS 高級心臟生命支援術 : http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S729.full
Singapore General Hospital ACLS: http://www.sgh.com.sg/education/institute-for-medical-simulation-and-education/course_materials/pages/advancedcardiaclifesupport.aspx
CDEM Self Study Modules, The Approach to Cardiac Arrest:  http://www.cdemcurriculum.org/ssm/approach_to/cardiac_arrest.php
ACLS 2010 Notes: http://www.scribd.com/doc/109952167/Acls-2010-Notes
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1.  There is no study indicating ACLS protocol can improve survival rate of OHCA (out of hospital cardiac arrest) victim in the wilderness.
現時沒有數據建議在野外實行 ACLS (高級心臟生命支援術) 可以有效地改善"院外心臟停止"患者的生存率。

2. ACLS 要在心臟停止的 10 分鐘內施行才能對生還者的"神經功能完好" (neurologically intact) 有所幫助?
(a)  Kenny Navarro (27-9-2012)... Prove it: Giving epinephrine early during cardiac arrest improves neurological outcome
http://www.ems1.com/research-reviews/articles/1349101-Prove-it-Giving-epinephrine- early-during-cardiac-arrest-improves-neurological-outcome
(b) 上項(a)的原版資料: Hayashi et.al. 2012, Impact of Early IV Epinephrine Administration on Outcomes Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/76/7/76_CJ-11-1433/_pdf
(c) Heart patients to be given placebo by paramedics in controversial trial (The Telegraph, Aug 2014)
http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/11028692/Heart-patients-to-be-given-placebo-by-paramedics-in-controversial-trial.html

3.  ACLS promotional videos
CPR Hands Saving Lives ( by http://www.cpr112.be/ ): http://www.youtube.com/watch?v=NzW_Jh1ysNk]http://www.youtube.com/watch?v=NzW_Jh1ysNk
High Quality CPR with Korean Subtitle (FMC 2013): https://www.youtube.com/watch?v=6i3-Ilg_DGE

4.. When ACLS fails, you still have >1/7 chance with prehospital ECLS ( Extra Corporeal Life Support 體外維生系統支援術, 又簡稱ECMO, 台灣稱為 ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation)，俗稱“葉克膜” )... well, still preliminary, but it is good to know.
http://prehospitalmed.com/2013/07/12/safety-and-feasibility-of-prehospital-extra-corporeal-life-support-implementation-by-non-surgeons-for-out-of-hospital-refractory-cardiac-arrest%E2%98%86/
Downstream Cardiac Arrest Management and Star Wars (GSANEMS, H Ellis, 2013): http://www.youtube.com/watch?v=S6ZwJcjItfI

= Fin =

Jackwabbit

作者 小Po， 原文 (6 July 2013): http://www.chickfromtaiwan.com/2013/07/cpr-wilderness-role/#comment-357
謝謝 小Po 與我們分享這編文章 ( WFR = 野外先遣急救員 ):
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在美國從事戶外教育、嚮導的人通常（註1）都需要具備WFR（Wilderness First Responder）的資格。WFR是總長80小時的野外醫藥急救訓練。在美國給予WFR認證的機構有許多，我曾經接觸過的包括SOLO、WMI、以及WMTC（註2）。WFR認證有時效性，每隔二到三年必須重新認證。重新認證必須上24小時的課程，加上筆試和實際操作的測驗。如果在有效期內沒有重新認證，就必須從頭來過。

話說今年五月我在猶他州的Moab重新認證WFR，也重新認證CPR。CPR認證可以獨立取得，但是如果WFR如果沒有有效的CPR認證，不算是完整的WFR。我上的是WMTC提供的課程，這個機構特別強調學生對CPR的正確認識。為什麼呢？因為太多人對CPR有所誤解，認為沒有心跳，就立即進入CPR，殊不知有時候沒有心跳，就算CPR也是沒有用處的。當然，沒有用處也不至於有害處，但是一進入CPR就至少佔去了一個人手，而且根據參考規章，如果病人沒有轉機，至少要CPR三十分鐘才可以宣告放棄。在野外資源有限的地方，把資源投入錯誤的地方，有時候影響是很大的。

先談談WFR的基本原則吧。

第一，不能增加受害者。當意外出現，採取行動之前，一定要確定場景是安全的，絕不能增加受害者。

第二，先處理可能致命的地方。比如說呼吸停止、大量出血等狀況。然後再詳細檢查，評估病人的整體情況。

第三，估量手邊的資源，做最有效的分配。在野外，人手和裝備都不像在都市裡頭那麼容易取得，資源不能浪費在無用的地方。

第四，評估evacuation的緩急程度。白話來說，就是怎麼樣的情況需要叫直昇機，什麼樣的情況可以慢慢回到文明世界，什麼樣的情況可以留在野外繼續行程。

回到CPR的討論，在檢討筆試（多選和問答題）時，有兩個問題給我的印象相當深刻。

第一個問題大致是這樣的，「你和你的友人在阿拉斯加的荒野登山，友人攀登的時候墜落受傷，你打衛星電話求援，陪伴友人在營帳裡，等待六個小時之後，友人的心跳停了，這時你應該？」

正確答案是，「把友人的遺體妥善安置，讓他不受野獸的侵襲，然後再想辦法把他的遺體帶回去。」不過那時候講師說，如果你也選了「CPR三十分鐘，直到無效為止」，他也給分。

第二個問題則是這樣的，「你和你的朋友去攀岩，看到上方四十公尺的岩壁上有兩位攀岩者準備下降，其中一位突然直接墜落，死在當場，這時你應該？」

正確答案是，「大聲呼喚另外一位攀岩者不要動，並且看該位攀岩者是否需要協助，以確保他能夠正確下降。」這時候講師說，如果你選擇「CPR墜落的那位攀岩者三十分鐘，直到無效為止」，他不給分。

為什麼前者給分，後者不給分呢？其實兩種情況，你都不需要CPR，他們走了，CPR已經救不回來了。在前一個情況，因為沒有其他的地方需要幫助，就算浪費了你三十分鐘，也無關緊要，況且，友人在眼前走了，就算你明明知道CPR沒有用，還是會想要盡一份人事吧。

但是後者還有一位需要幫助的人，該位還在上方的攀岩者可能因為友伴的墜落受到驚嚇，而前一位的墜落顯示這兩個人很可能不懂得正確的下降方式，為了不增加受害者，這時候有限的資源一定要用在刀口上，只好暫時不管那位已經走的攀岩者了。

有很多原因會導致cardiac arrest，而CPR的主要目的是將有氧的血液打到全身，努力維持身體機能的基本運作。從WFR的眼光來看，CPR最有效的地方在下述地方：溺水、雪崩導致窒息、閃電、以及噎到（drowning、avalanche、lightning strikes、choking）。病人仍然有個健康的心臟，但是因為外在原因而進入 cardiac arrest。

如果因為外傷（major trauma-related）的原因導致心臟停止，那麼CPR也無力回天。

比較灰色的地帶是在heart attack導致的cardiac arrest，因為heart attack的成因是因為血管的正常功能受阻（通常是梗塞），CPR不能移除成因，所以一定要有後援，在都市裡後援很快可以到，CPR可以救人。野外則很難說了。

註1：至少目前我工作過的戶外機構，都需要講師有WFR的認證。
註2：
SOLO – SOLO Wilderness Medicine，http://www.soloschools.com/
WMI – Wilderness Medicine Institute，http://www.nols.edu/wmi/
WMTC – Wilderness Medicine Training Center，http://www.wildmedcenter.com/
註3：美國這邊關於CPR的最高指導原則，基本上會以American Heart Association公佈的為準。網站：http://www.heart.org/
註4：不好意思，中英文夾雜，我不是醫學院出身，是到了美國才學習野外急救，一些專有名詞還是沿用英文，以免不小心用錯中文詞彙。
註5：一些參考文章：
http://www.wildmedcenter.com/uploads/5/9/8/2/5982510/cpr.pdf
http://www.wildmed.com/blog/cpr-abandonment-in-the-wilderness/
http://en.wikipedia.org/wiki/Dead_on_arrival

Jackwabbit

Basic Life Support - CPR and AED, 2010 Guidelines:
2010 AHA Guidelines for CPR and ECC Science (download page, English): http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3.toc
AHA BLS for Healthcare Providers (English video, 78min): http://www.youtube.com/watch?v=d6JTyLnidRc
AHA-BLS Review: https://www.facebook.com/download/679551018750477/aha_bls_review.pdf
AHA One Person CPR = the official "CPR and AED Skills Video"  (English, 7:51min): http://www.youtube.com/watch?v=X45iiGBGT80
AHA Hands-Only CPR (English): http://www.youtube.com/watch?v=zSgmledxFe8
AHA Consenus Statement, June 2013 一致聲明書 (英文) :
     http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654.full.pdf+html  or
     http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654
     (a)  It recommends changing the compression rate for adult CPR from "at least 100/min" to 100-120/min (see the fig. below)
           建議  成人的壓胸率 (compression rate) 從"最少100/分鐘" 改為 100-120/分鐘 (見下列圖表) :
           但是不是越快越好, 因為更快(>125/分鐘) 會減少 " 回服自發性血液循環"
           (ROSC, return of spontaneous circulation) 的機會:
           參考資料(英文) Reference: AH Idris (2012), Study Determines Optimal Chest Compression Rate:
           http://www.firefighternation.com/article/news-2/study-determines-optimal-chest-compression-rate
     (b) 同文也建議 CCF (chest compression fraction) >80%。 即是應該有 >80% 處理患者的時間是正在進行緊
          心外壓 (chest compression)，越少中斷心外壓就越好。
          參考資料(英文) Reference: K Navarro (2013), Prove It: Improving CPR Quality Increases ROSC Rates:
          http://www.ems1.com/cardiac-care/articles/1392979-Prove-It-Improving-CPR-Quality-Increases-ROSC-Rates/
==========

基本生命支援術 - 心肺復甦法 及 自動除顫器, 2010 指引:
2010 心肺復甦術-CAB新版指南 AHA Guidelines for CPR [中文字幕]: http://www.youtube.com/watch?v=4gjtAessbts
2010年美國心臟協會CPR與ECC準則提要 (中文版):
      http://www.mmh.org.tw/taitam/csc/download/2010aha_cpr.pdf  或
      http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317347.pdf
HKSJAA 心肺復甦法程序 - 成人: http://www.youtube.com/watch?v=cFgal82iHKQ
香港紅十字會 - 自動心臟去纖維性顫動法: https://www.youtube.com/watch?v=ZEY3YRDZKE0
AB-CABS (2013): http://www.youtube.com/watch?v=ZjszBXF0l8A  (S=Stop serious bleeding, remember + AED)
台灣衛生福利部: http://tw-aed.mohw.gov.tw/ ;  http://tw-aed.mohw.gov.tw/UploadContent/simplify%20AED%20&%20CPR.pdf

==========

真人真事實錄 As real as it gets... :
Bondi Rescue TV-J2 中文版: https://www.youtube.com/watch?v=dDLWpcIJrpo
Bondi Rescue: http://www.youtube.com/watch?v=ICODRFoWZkw
Bondi Rescue: http://www.youtube.com/watch?v=_8tZT2Jx8H0
Bondi Rescue:  https://www.youtube.com/watch?v=953xGLe4iUQ
Chris Solomons rescue: http://www.youtube.com/watch?v=w32PUDL2lb8

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Singapore General Hospital IMSE: BCLS & AED Course Materials (English) - DRSABC
http://www.sgh.com.sg/education/institute-for-medical-simulation-and-education/course_materials/pages/bcls.aspx
BCLS: http://www.sgh.com.sg/Education/Institute-for-Medical-Simulation-and-Education/Course_Materials/Documents/BCLS%20Booklet%20(May%202013)%20-%20Low%20Res.pdf
CPR + AED: http://www.sgh.com.sg/Education/Institute-for-Medical-Simulation-and-Education/Course_Materials/Documents/CPRAED(1May2011)LowRes.pdf

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心肺復蘇法: 由盤古到現代 ( HKRC , 蕭粵中醫生 ): CPR 由盤古到現代

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Jackwabbit

Basic airway skills 基本氣道處理
National Ski Patrol, Outdoor Emergency Care, 5ed, 2012, Airway Management:
http://www.pearsonhighered.com/assets/hip/us/hip_us_pearsonhighered/samplechapter/0135074800.pdf
ACLS suppl 2011 (p4-p35):  http://cpr-acls-pals.com/wp-content/uploads/2012/01/ACLS-pre-course-study-.pdf
RA Wheeler, Wilderness Trauma Assessment and Equipment: http://www.tetonwyo.org/fire/docs/WildernessALSEquipmentandre.ppt
RMI (2011), NPA used for suction: http://remotemedicine.blogspot.hk/2011/08/npa-used-for-suction.html
The Dos and Don’ts of Bag-Valve Mask Ventilation (Rock, 2014): http://www.jems.com/article/patient-care/dos-and-don-ts-bag-valve-mask-ventilatio

AALS 課程講義: http://dlweb01.tzuchi.com.tw/dl/edu/cfd/doc/96-03-17_AALS/AALS%E8%AA%B2%E7%A8%8B%E8%AC%9B%E7%BE%A9.pdf
氣道處理及氧氣治療 (SJAA HK):  http://stjohntmad.info/download/AAM%20and%20O2%20therapy.ppt.

英文參考:
NPA 用手指尾去度 NPA 係唔準...??  K Roberts et.al. (2005), The nasopharyngeal airway: dispelling myths and establishing the facts: http://emj.bmj.com/content/22/6/394.long
The Art of The Nasopharyngeal Airway (Whitehead, 2009): http://theemtspot.com/2009/12/08/the-art-of-the-nasopharyngeal-airway/
Trauma Care Conference 2014: Updates & Cases in ‘A’ Airway ( Trauma Care, 2014, with an discussion on NPA ):  
  https://www.youtube.com/watch?v=_KNliNYEVWA

Videos (head-tilt chin lift, jaw thrust, NPA, OPA, BVM, LMA, King airway):
ACLS-02 Airway (part 1) (Rahul Patwari, 2011): https://www.youtube.com/watch?v=6IEzeGrEBf8
Basic Airway Management 1 (SJNZ): http://www.youtube.com/watch?v=etPa9oxVWyU
Basic Airway Management 2 (SJNZ): http://www.youtube.com/watch?v=pqw_7K3Mz8M
ASHI CPR and AED - Open an Airway for CPR  (Health & Safety Institute): http://www.youtube.com/watch?v=kmIIjqO_8oA
Spinal Injury - Jaw Thrust  (Procpr): http://www.youtube.com/watch?v=PdkgnRCoci4
clinical emergencies 22 Jaw Thrust  (SMMElgex): http://www.youtube.com/watch?v=4oZknOYTAu4
Jaw Thrust technique for CPR  (lifeguardlloyd): http://www.youtube.com/watch?v=0VsHkcMy69g

Airway Management With Simple Adjuncts - Respiratory Medicine  (OUMS, 2012): http://www.youtube.com/watch?v=U4FrtssdyEQ
Adult BVM  (Procpr): http://www.youtube.com/watch?v=zAV6Nl2sKws
OPA and NPA  (B Gladney, 2012): https://www.youtube.com/watch?v=T9W8uqgrrwY

LMA insertion  (marhaba, 2006): https://www.youtube.com/watch?v=96e46PyARaU
LMA insertion - LarySeal  (flexicaremedical, 2013): https://www.youtube.com/watch?v=pcuqj4ujziI
King LTS-D Detailed Overview  (VisionLaryngoscope, 2012): https://www.youtube.com/watch?v=BELokurs5fU
Paramedic Airway Training - King LT  (OntarioEMS, 2013): https://www.youtube.com/watch?v=Uk1HysoVFiE
National Registry Alternative Airway Device (King Tube)  (Jim Farmer, 2012): https://www.youtube.com/watch?v=e-9iE5NAsCw

== Fin ==

Jackwabbit

在 ITLS 的「創傷技能參考 trauma skills references」記憶口訣 / 重點 中提到 BOOTS:
http://www.hkcvst.org/forum/forum.php?mod=viewthread&tid=80&extra=page%3D1
BOOTS Predictors of difficult bag-mask ventilation (ITLS 7ed, p82)  使用 BVM 時有困難的因素: Beards 鬚, Obesity 肥胖, Old patients 年老, Toothlessness 無牙, Snores 打鼾 or Stridor 喘鳴 (實際上是如果氣道有這些雜聲就好可能有阻塞) .

另一個記憶口訣是 BONES: Beard, Obese / Obstruction, No teeth, Elderly, Snores / Stiff lungs
Difficult airway: difficult to AMBU bag? http://www.youtube.com/watch?v=FTtS_c7Vtr4
Source: http://sketchymedicine.com ,  my thanks to Mike/Ali for granting the use of this doodle ( http://sketchymedicine.com/using-images/ ).

Jackwabbit

Milk Bottle CPR: http://blip.tv/impactednurse/milk-bottle-cpr-2573852
擠心訓練: 可以用兩公升長方形的洗潔精膠樽去代替 milk bottle, 100-120/min, >5cm

Jackwabbit

「一車一 AED」

香港是一個國際大都會，周圍又有好多山，雖然山上的景色好好，但是好多山頭都有絆腳石。

美國的 Minnesota 州有一個叫 Rochester 的城市，人口大約11萬，雖然地形平平，但是如果你要選擇一個城市去心臟病發的話，你就要到來 Rochester  (另一個城市是大約70萬人的 Seattle)。除了救護車有 ACLS (高級心臟生命支援術) 之外，Rochester 的每一架消防車和警車都配備了AED，而這些 first responders (先遣或首先到達的非正職救護人員) 都受過 CPR 和 AED 的訓練。快速和認真的院前 CPR/AED 急救加埋救護的  ACLS，把院外心臟病發而引至心臟停止 (out-of-hospital cardiac arrest) 的康復率推高至近乎 50%。雖然香港有 40-80% 是目擊的心臟停止 (witnessed arrest)，但是因為各種原因，香港康復率在是少過3%。

剛才講過香港有好多山頭，雖然公共場所的 AED 機比較兩三年前普及，而 ACLS 班又多左，但是我們能否做到普及和高質素的先遣 CPR，救護車和直升機都有 ACLS，和「一警車一 AED」呢?

遲一些有時間會講下美國的 Dr. Paul Pepe 和 Dr. Roger White 怎樣移除地方市政府各部門的山頭絆腳石，及對前線 BLS/ACLS 政策上的貢獻。

== FIN ==

Figure source: ww.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317347.pdf

Jackwabbit

CPR: 不能暫停壓心多過 10 秒!   Limits the compression interruption to no more than 10 secs.
在 進行CPR 時，只可暫停不多過 10秒 ( e.g. 吹兩啖氣或者 AED 分析/ 電擊 )，因為在恢復壓心時，需要壓10幾下才積累到足夠的血壓把氧份輸送到個腦和心臟肌肉。

References  參考資料:
Push Hard and  Fast: [url=http://www.youtube.com/watch?v=Qocg5p7GkEE&feature=youtu.be]http://www.youtube.com/watch?v=Qocg5p7GkEE&feature=youtu.be[/url]
Don't Pardon the Interruption: http://www.youtube.com/watch?v=9JEL-0eXbNM&feature=youtu.be
CPR: Hands-on or Hands-off Defibrillation? http://www.academiclifeinem.com/cpr-hands-on-or-hands-off-defibrillation/
== Fin ==