檢查/排除脊椎受傷 Focused Spine Assessment, NEXUS, CCR, WMS 2013, HAINES

Jackwabbit

「檢查脊椎受傷」是「野外處理方案」 Wilderness Protocol 中的重要課題。 早於90年代，WMA 的創辦人 Peter Goth, MD，已經寫作及實施了 Maine spine injury assessment guidelines。這個 guidelines 一直源用至 2012 年版的 ITLS 教科書 (p208, Fig 11-8)。受過訓練和考核的救援人員, 在負責醫師 (e.g. medical director)授權之下, 可以用下列 WMA Protocol 4 或類似的程序去判斷是否需要繼續執行 Spinal Motion Restriction (SMR, new term) / Spinal Immobilization (old term)。
WMA Protocol 4、WMS Practice Guidelines 2013、NEXUS、與 Canadian C-spine Rules 是大同小異。簡單地說，如果完全滿足了這六個條件，就不需要繼續執行 SMR (不需要動員直升機或十多人去抬一個沒有脊椎受傷的患者出來):
   1.  No neurological deficit
   2.  No spine pain or tenderness (midline)
   3.  No altered mental status  ( 「精神狀態改變」AMS or "altered", "改變"是指變差/惡化; 不是指好轉 )
   4.  No intoxication
   5.  No distracting pain/injury*
   6.  No significant MOI or extremes of age
        有時會在最後加一個 range of motion test 才完成全個程序。
       *任何極端痛楚或分散注意力的創傷, 例如骨折、腸臟外露、燒傷、acute stress reaction (ASR) ...
英文的口訣是 "No NSAIDs"。
與這論題無關: NSAIDs 在醫學中的另一個意思是 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, 非類固醇類消炎藥，例如亞士匹靈(Aspirin)...

參考:
Wilderness Medicine Field Protocols (WMA, 2012, Protocol 4): http://www.wildmed.com/pdf/WMA-Field-Protocols.pdf
Wilderness Medical SocietyPractice Guidelines for Spine Immobilization in the Austere Environment.  Quinn et al., 2013, WEM 24(3):241-252.
   http://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(13)00071-9/fulltext
   http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1080-6032/PIIS1080603213000719.pdf
WMI-NOLS Wilderness Medical Practices & Protocols (2007, pg1): http://www.nols.edu/nolspro/pdf/WildMedProtocolsPracAug07.pdf
Focused Spine Assessment (nols1965, 2012): http://www.youtube.com/watch?v=zIT_gj-wqcI
Cervical Spine Assessment and Clearance (Matthew Hamonko, 2013): https://www.youtube.com/watch?v=_melYqvn_bU
WMI-NOLS WFA Course Notes (2010, p5): http://www.ewbdenver.org/wiki/files/b/b6/WFA_Course.pdf
Wilderness First Aid Curriculum and Doctrine Guidelines (BSA, 2009, p14): http://www.scouting.org/filestore/pdf/680-008.pdf
Wilderness First Responder, Scope of Practice (2010 draft, p5):  http://www.wildmedcenter.com/uploads/5/9/8/2/5982510/wfr_sop.pdf
Center for Wilderness Safety Curriculum Updates: Spinal Injury MOI (Ded 2011) (見下圖):
   http://cwscurriculum.wordpress.com/2011/12/01/moi-dec-2011/
To Backboard or Not To Backboard, That is the Question? –Selective Spinal Immobilization ( Will Smith, 2010):
  http://www.wildernessdoc.com/assets/lectures/2010/spine%20appendix%20notes%20csec%202010%20smith.pdf
Maine EMS Spine Assessment Protocol (2011, pg Green 6): http://www.maine.gov/ems/documents/2011MaineEMSProtocols.pdf
Maine EMS Spinal Assessment PPT: http://www.maine.gov/ems/documents/Maine_EMS_Spinal_Assessment_Program.ppt
Why We Need to Rethink C-Spine Immobilization (KA Sporer, 2012):
  http://www.emsworld.com/article/10813735/evidence-against-routine-spinal-immobilization?page=2
To Immobilize or Not Immobilize: That Is the Question (R Brouhard, 2006):
  http://www.emsworld.com/article/10322913/to-immobilize-or-not-immobilize-that-is-the-question
(GLASS: GLass intact Assures Safe Spine) Literature Review: Broken Glass and C-Spine Immobilization (A Salvucci, 2013):
  http://www.emsworld.com/article/10862666/broken-windows-may-guide-c-spine-immobilization-for-crash-victims
討論創傷患者的脊椎評估與固定 (Jack Chang, 2013): http://parametickers.blogspot.hk/2013/07/blog-post.html

推荐 Don't miss this one! (英文) To Backboard or Not to Backboard? Spinal Clearance Protocol (W Smith):   http://www.wildernessdoc.com/assets/pdfs/NAEMSP-Spinal%20Clearance%20Protocols-Jan08.pdf
Spinal Injuries in the Wilderness (W Smith): http://www.wildernessdoc.com/assets/pdfs/wms_spine-x2.pdf

Canadian C-spine Rules (CCR), NEXUS, & Modified NEXUS Spine Clearing Guidelines (2012):   http://www.wildmedcenter.com/1/post/2012/02/canadian-c-spine-rules-ccr-nexus-modified-nexus-spine-clearing-guidelines-what-are-they-whats-the-difference-between-them.html
Overview and Comparison of NEXUS and Canadian C-Spine Rules (A Eyre, 2006):   http://www.wildmedcenter.com/uploads/5/9/8/2/5982510/nexus__ccr.pdf
Paucis Verbis card: Cervical spine imaging rules (M Lin, 2010):   http://academiclifeinem.com/paucis-verbis-card-cervical-spine-imaging-rules/
NEXUS and Canadian C-spine Rules: https://dl.dropboxusercontent.com/u/5247611/Cervical%20Spine%20Rules.pdf

== Fin ==

Jackwabbit

在完成了「初步評估」 和 「進一步評估」 後才進行「檢查(排除)脊椎受傷」和處理其它不致命的傷勢。記得要持續複檢患者。
Carry out the Focused Spine Assessment ONLY after you have completed the Primary & Secondary Surveys.  Remember to re-assess your patient frequently. The "NOLS WMI _Field Guide pg19 FSA.jpg" is a screen capture @ 0:11 from the Focused Spine Assessment (NOLS, 2012):  
  https://www.youtube.com/watch?v=zIT_gj-wqcI .

Jackwabbit

"SPINAL" mnemonic for checking potential spinal injury:
  Suspicious Mechanism of Injury *
  Pain or bony tenderness ( 觸痛/壓痛 ) around the spine
  Intoxication with alcohol, medications, or illegal drugs
  Neurological symptoms **
  Any distracting pain
  Level of consciousness altered

*   e.g. significant blunt injury above the level of the collar bones, high speed accidents, MVC/roll over, MVC/patient ejected,  vehicle vs. pedestrian, fall ...
** e.g. numbness, tingling, loss of movement, or decrease in range of motion) below the area of injury.

見本網址其它的參考... 創傷技能參考 trauma skills references: 1)   患者評估 /  限制脊柱移動術 SMR ( 脊柱固定術 Spinal Immobilization )   http://www.hkcvst.org/forum/forum.php?mod=viewthread&tid=80&extra=page%3D1

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Jackwabbit

在急救的名詞中,  trapezius squeeze (or trap squeeze 翻譯做 "斜方肌擠壓法") 有兩個解釋, 請讀者們不要混淆這兩個用法:
1.  在檢查患者的清醒程度時, 用痛楚去刺激患者 P/AVPU, 例如用手指加壓或擰斜方肌... "the trapezius squeeze - which involves gripping and twisting a portion of the trapezius muscle in the patient's shoulder"。  參考: http://en.wikipedia.org/wiki/Pain_stimulus

2.  在限制患者的脊/頸椎移動時, 用雙手按著兩邊的斜方肌 (trap) 作為穩定點, 兩手臂夾着頭的兩邊 (squeeze)..., 見下文 5。
Wilderness Medical Society 肩部固定術 trap squeeze 的描述 ( http://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(13)00071-9/fulltext ), "With the trap squeeze, the rescuer grabs the patient’s trapezius muscles on either side of the head with his or her hands (thumbs anterior to the trapezius muscle) and firmly squeezes the head between the forearms with the forearms placed approximately at the level of the ears (Figure 1). "

3.  在文字上 JIBC 一向名之為 grip (握?) 而不是 squeeze (擠壓) : Full Trapezius Grip https://www.youtube.com/watch?v=WBKzJzL9KBA
雖然視頻有用 "squeeze" 這個字來描述這個動作, 但目的是 "... this maintain the best grip possible for a patient we suspect has a c-spine injury."，描述沒有提到用 "squeeze" 斜方肌作為痛楚的刺激動作。

4.  Suspected Spinal Injury? Evidence Based On-Field Management (2011) : http://www.thesportsphysiotherapist.com/suspected-spinal-injury-evidence-based-on-field-management/
      Boissy et al (2011) assessed 3 different clinical situations and found the following:
          Cooperative Athletes: no significant difference in movement between techniques (head-squeeze vs. traps-squeeze).
          An Agitated Athlete who tries to Sit: the Traps-Squeeze technique provided much better stabilisation.
          An Agitated Athlete who tries to rotate their head: the Traps-Squeeze technique provided much better stabilisation.
     TAKE HOME MESSAGES...
         Traps-Squeeze produces better results than Head-Squeeze Cervical Stabilisation in the agitated athlete.
         Only the Head-Squeeze permits a "Jaw Thrust" in the event of airway occlusion.
         Lift and Slide produces better results than the Log-Roll, and should be utilised where possible.

5.  七項固定術的「眉角」(洪維忼, 2013): https://www.facebook.com/notes/wei-kang-robert-hung/%E4%B8%83%E9%A0%85%E5%9B%BA%E5%AE%9A%E8%A1%93%E7%9A%84%E7%9C%89%E8%A7%92/10151544350130966    全文在下一欄轉登.  
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Jackwabbit

全文受原作者批准在這裡轉登 .謝謝洪兄!
七項固定術的「眉角」(洪維忼, 2013): https://www.facebook.com/notes/wei-kang-robert-hung/%E4%B8%83%E9%A0%85%E5%9B%BA%E5%AE%9A%E8%A1%93%E7%9A%84%E7%9C%89%E8%A7%92/10151544350130966

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七項固定術的「眉角」
July 23, 2013 at 2:43pm
過去我曾以不同身份分別寫過 徒手頸椎固定術，用意不用力的技術 以及 創傷患者的移動  兩篇文章分享，創傷患者在到院前的Do's and Don'ts...

這兩篇文章所提到的都是站在「台灣」得到院前緊急救護「現場」技術當中應該去思考的部分。
然而，自從「五項固定術」輾轉被台灣的EMS教官帶進台灣之後，固定術似乎就成了救護人員必備的技能。

沒錯，徒手頸椎固定術，是在使用適當頸椎固定器材或是排除頸椎傷害之前，最能夠保護患者的做法。
當五項固定術擴展到七項的時候，我們發現有點走火入魔的徵象。

所以不得另開文章分享，我從文獻觀察到與實際經驗中體會到的眉角。

綜合來說，七項固定術手的部分在患者的頭部只有「上下、左右」兩個方向。
也就是說，無論患者的頭怎麼歪、五官怎麼擺。你永遠都只有絕對位置的上下與左右，但是不要去摳人家的鼻孔跟眼睛。
這個觀念的有無，對於「俯臥翻身」、「側臥翻身」而言，是很重要的。
往往新手翻身之後，頭也跟著扭轉，就是因為沒有遵守「上下、左右」的原則，而是按照「解剖位置」做手部的固定。那麼在翻身的過程當中，會因為剪力的作用讓脖子自然扭回正常的位置。
如此一來，脖子當然就沒有被「保護」，反而是「扭毛巾」。

頭部固定術：
用手掌含手指，全掌抱住球。中間不要有空隙。這樣才能夠好好的扶住患者的頭部。

肩部固定術：
正確的名稱是我看了香港的翻譯與原文才瞭解，根本就不是肩部固定。而應該是斜方肌擠壓。
這項固定術的施力方向，應該是用推的「力量朝向患者腳部」，將斜方肌向軀幹壓下去。
如果不信可以請人壓住你的斜方肌，看你是否還可以自由轉頭。
長期以來「插、立、按、夾」或是現在的「插、按、夾」都沒有提到這點。
許多EMT都認為是用「前臂」夾住患者的頭部，殊不知這樣不但沒有限制到頭部的移動，還會讓患者的臉受傷。
更要命的是，許多教官都喜歡在做完「肩部固定」的訓練時，叫患者躁動。
重申：這是要命的錯誤，如果該患者造成「癱瘓」，就是你救護員的錯。
（詳情可見 用意不用力的技術）

改良式肩部固定：
做「頭部固定手勢」的手只是「輔助」，目的是讓患者的頭「躺在」你做肩部固定姿勢的手上。
而且，必須要確保「在翻身過程（翻一半）」的時候，患者的頭、頸部還是與地面保持「平行」的位置。

雙膝固定術：
ㄜ....我覺得是多餘的技術。
都昏迷了，所以只是拿大腿當「饅頭」去卡著而已，根本不需要「夾」。

頭部固定術：
無論手勢是否為「刁手」，施力方向都是向下。
然而，只有大面積的接觸患者，才會讓患者不會痛。
所以固定在「胸骨柄」上的手，根本不應該以「手肘」當支點。而是應該以「前臂」當支點。
如此一來，下方手的手掌不可能有能力擺成刁手「當然如果你的前臂很粗還是有機會」。
如果沒有辦法做成刁手，那就是盡可能地將手固定在「顴骨」但是不要阻礙患者呼吸。

胸骨枕骨固定術：
這一個固定術的訓練，應該讓患者坐在「椅子上」做訓練。
因為最常用的時機是「車內脫困」。如果患者是坐在地板上，要他放平。
用這個固定術，反而會扭轉到患者的脊椎。
枕骨的部分，是拖住枕骨，或是張開扶助整個頭都可以。
前方，盡可能的將「前臂」放在胸骨柄上。

改良是胸骨枕骨：
上方手「枕骨」，伸不進去就不要硬伸，戳來戳去的過程當中，患者脊椎早就被動到了。
只是「抱住」患者的「頭」而已.....

雖然如此，脫困頸圈的固定效果仍然沒有很好。
而且也有研究發現，脫困頸圈可能造成C-1, C-2的脫臼。
所以當患者的頸部剛好界在尷尬的大小時，選擇小一號的對頸椎的傷害比較小。
而且同時必須搭配「長背板」或「KED」或「軀幹固定器」來使用才有固定的效果。

任何的固定（頸椎、脊椎、骨折）的固定，都是很簡單的要「限制活動」。
清醒的患者，恐嚇他會癱瘓，也是一個「限制活動」的方法。

最後補充一下，加拿大頸椎守則。
Spinal是口訣
S：嚴重的大痛（骨折、大出血部位）
P：頸後中線壓痛
I：MOI （請搭配創傷動力學服用）
N：神經學異常（感覺、運動其中一項異常都算）
A：反應程度或意識地改變
L：頸部轉動受限（就像落枕一樣）
另外再加上一個 年紀>65歲...

保護頸椎很重要，但危及生命的時候，頸椎是第三考量。
第一是安全、第二是人命、第三才是頸椎。

其他有關 頸部的評估可以參考 創傷評估-頸

== 轉登完 ==

板主 Jackwabbit 附加的資料:  Wilderness Medical Society 肩部固定術 trap squeeze 的描述 ( http://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(13)00071-9/fulltext ), "With the trap squeeze, the rescuer grabs the patient’s trapezius muscles on either side of the head with his or her hands (thumbs anterior to the trapezius muscle) and firmly squeezes the head between the forearms with the forearms placed approximately at the level of the ears (Figure 1). "

Jackwabbit

(美國)野外醫學會*在簡陋環境下的脊椎固定實踐指引
Wilderness Medical Society* Practice Guidelines for Spine Immobilization in the Austere Environment.  Quinn et al., 2013, WEM 24(3):241-252.
http://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(13)00071-9/fulltext
http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1080-6032/PIIS1080603213000719.pdf

現在好忙, 如有時間我會翻譯重點.
*Do not confuse Wilderness Medical Society (美國)野外醫學會 with Wilderness Medical Associates International 國際野外醫學協會 (香港註冊公司名字)。

Jackwabbit

The Evidence Against Backboards ( B Bledsoe, 2013; 英文原文 ):  http://mobile.emsworld.com/article/10964204/prehospital-spinal-immobilization 或  http://www.emsworld.com/article/10964204/prehospital-spinal-immobilization
Dr. Ryan Jacobsen - Changing How we use the long spine board (March, 2014): https://www.youtube.com/watch?v=eM4hxuooNN0

Be sure to read the comments at the back of this article.
下列中文翻譯原篇轉載自: 急救醫療交流區(12/11/2013), 發表人: 徐嘉鴻: https://www.facebook.com/groups/176334495755335/permalink/566428160079298/?comment_id=566429336745847&offset=0&total_comments=6
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如同其他專業，EMS有所謂的“教條”。這些教條被當成權威性的信仰，不容置疑而無論他的正確性。通常它的來源已經不可考，質疑這些教條的人會被當成異教徒。我們常聽到這樣的口頭禪“我們都馬這樣做”。

但是21世紀是實證醫學當道，我們要提供正確的方法來改善病患的預後，如到院前脊椎固定術。AHA不斷致力於科學的證據來改善氣喘及心肺停止的操作流程，同樣的長背板的使用也應該如此。

長背板的有效性長久以來是半信半疑的。1968年創傷外科醫師提出長背板的使用，並且被編寫入EMT教科書，從此流傳在EMS界。(Table1：1984年的EMT教材)接下來會討論支持或反對長背板使用的科學證據，事實上大部分證據是反對使用的。

長背板能充分固定頸椎嗎?
脊椎固定的操作是基於夾板的概念：骨折應該固定患處上下的關節。同樣的有問題的關節應該固定該關節的上下骨頭。因為脊椎有33塊骨頭，很難去獨立判斷哪塊骨頭或哪個關節受傷並且需要固定，因此採用一個長的背板來固定所有的關節直到找出任何可能的特定損傷。
此概念看似很有道理，但是長久以來沒有科學證據顯示長背板能有效固定脊椎。更重要的是，沒有科學證據顯示能改善病人預後。1983的研究顯示，頸圈沒有顯著的更佳固定頸部活動效果。1999加拿大的研究顯示，在模擬車輛事故中脊椎固定術的操作普遍沒有效果。1998田納西州研究Aspen cervical collar顯示“對於全頸部固定是個迷思”。

1998有一份很有趣的研究，研究者比較美國新墨西哥大學醫院跟馬來西亞馬拉亞大學醫院中頸椎鈍傷的病人。美國的每個病人都有頸椎固定，馬來西亞的都沒有(事實上該院的員工很多根本沒見過固定術)，結果顯示馬來西亞沒有頸椎固定的病人反而較少有神經學上的失能。

長背板可能沒有用，但我寧可小心安全也不要有遺憾
當然我們都希望病人更好且不受到進一步的傷害，但是把病人放到長背板上並非完全無害的。
首先，長背板不舒服。1994年的研究，21個10-43歲的健康自願者固定在長背板上30分鐘；100％的受試者會痛，其中55％的受試者表示明顯或嚴重的疼痛，還有29％的受試者在之後48小時內產生其他症狀。
1998年研究比較把患者固定在長背板上面跟真空床墊上面30分鐘，長背板上的患者出現症狀的比率是真空床墊組的3.1倍，抱怨枕骨痛的比率是7.9倍，抱怨尾椎痛的4.3倍。一份1998類似的研究顯示疼痛的出現很常見，且頭部的軟墊沒有什麼幫助。2003年英國研究顯示真空夾板有較好的固定效果及舒適度。
另外一個關注點在於長背板固定後呼吸道管理的能力。2005研究發現頸圈跟脊椎固定使嘴巴打開減少20-25％。2001年回溯性研究，作者寫道“因為呼吸道阻塞是主要的可預防創傷患者致死原因，脊椎固定術中的頸椎固定，可能造成呼吸道的壓迫，對於增加死亡率跟發病率的可能性是無法排除的”。
脊椎固定也限制住換氣。1999一份對於39個健康自願者的研究顯示，減少平均15％的換氣，尤其是極端的年齡層。2011土耳其研究顯示各種脊椎固定在統計上明顯的減少換氣(如長背板、KED)。
因此這個“寧願安全也不要遺憾”的論點是不合邏輯的，你使用一個沒有明顯好處又可能有害的東西，哪能說是“安全”呢?

脊椎損傷並不常見
人們常常假設脊椎損傷很常見，事實上真的很不常見。2001一份關於34,069個鈍性創傷患者的研究，只有2.4％有頸椎傷害，且大部分是穩定的。這些傷害中有29.3％被認為是無關緊要的。2006洛杉磯研究57,532名創傷患者，只有0.41％的鈍性創傷會引起頸椎傷害。而穿刺傷患中頸椎傷害也不常見，1.35％的槍傷會有，而0.11％的刺傷會有。
進一步而言，事實上因穿刺傷引起的脊髓傷害會有明顯的神經學缺損。2011年的研究顯示到院前脊椎固定術會導致穿刺傷患者更高的死亡率，故不應該常規使用於每個穿刺傷患者。2009年紐奧良的研究顯示頸椎固定會增加穿刺傷患者的死亡風險。基於這些研究，PHTLS執行委員會修改以下建議：
1.沒有數據支持對於頸部或軀幹穿刺傷的患者常規使用脊椎固定。
2.沒有數據支持對於單純顱骨穿刺傷患者常規使用脊椎固定。
3.緊急的或有生命威脅的穿刺傷患者不應該使用脊椎固定術。
4.脊椎固定應使用在穿刺傷患者被檢查出有局部神經缺損後再使用，雖然只有一點證據顯示有益於這些個案。

結論
是時候該檢討用長背板來固定患者了。以醫院的觀點來看，被脊椎固定的患者送來後就處於減少換氣及增加疼痛的風險中。明顯的這些患者不斷要求護理人員直到他們被移開長背板。在忙碌的急診室跟創傷中心裡，患者可能被固定在長背板上好一段時間。這些被上長背板的人也比較容易被推去做影像檢查，院外人員可能不了解到院前的處置可能會衝擊到院後的處置跟患者的花費。
大部分的急診室跟創傷中心，已知有頸椎傷害的患者會戴著頸圈躺在軟床接受後續的影像檢查；那為什麼這些僅有頸椎傷害疑慮的患者得躺在長背板上?
是時候重新考慮到院前脊椎固定了。我們該開始注意到底什麼才是對病人真正有幫助的。

===轉載完===

Jackwabbit

Originally posted on November 21, 2013 at: https://www.facebook.com/HKWFA about treatment of heat-related illness.

中暑的降溫處理: 除了浸溪水或積極地噴水扇涼之外, 我們建議把患者從平臥姿勢安置到復原臥式或 改良HAINES 復原臥式, 然後在身體的前後繼續積極地噴水扇涼 ( 雙倍了降溫的面積 和 繼續保持氣道暢通 )。

Same post above, comment 1...
澄清名詞 1: 改良 HAINES 復原臥式 Modified HAINES Recovery Position:
http://www.legacyhealth.org/housecalls2011/adult-en/healthimages/fa_position_haines.htm
Modified HAINES ( 改良 HAINES ) 是從原本的 HAINES 加彎曲雙膝 (both lower limbs are flexed 或 bend both legs to stabilize the victim) 而改良出來。
References 參考:
(1)  Blake et al. (2002) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957202000370
(2)  2010 AHA and ARC Guidelines for First Aid, Part 17 http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S934.full
(see "Positioning the Victim" ... Bend both legs to stabilize the victim.)
(3)  http://www.docstoc.com/docs/24777234/A-Modified-Recovery-Position
(with the lower arm stretching above the head, and the upper arm straight and along the side of the trunk)

Same post above, comment 2...
澄清名詞 2: 香港紅十字會的急救手冊 (2011, 第七版, pp 012-013) 有提到一個 HAINES (變更復原臥式)，這是常學到的復原臥式變更成為 HAINES。
上文的 "改良 modified HAINES" 是從這個 HAINES 再改良出來的一個側臥式，也可以說是一個 "變更復原臥式"的再改良版本。

老實講，做過的朋友都知道 "改良 modified HAINES" 並非是完全保護脊椎/脊髓的有效方法。但是在單人匹馬的情況下，可以用來保護一個昏迷而又懷疑有脊椎/脊髓受傷患者的氣道，然後去求救或處理其他患者的一個考慮。

Jackwabbit

討論創傷患者的脊椎評估與固定, 2013年7月18日, 作者: Jack Chang
請各位參閱原文: http://parametickers.blogspot.hk/2013/07/blog-post.html
原文有多個插圖, 但因本板設計而不便轉載。
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2013 Winter的Paramedic Australasia期刊Response有一篇文章"Spinal Immobilisation in Paediatric Trauma Patients"，作者為Karen Butler，針對到院前小兒創傷患者的脊椎固定（Spinal immobilisation）以及國際常用的脊隨受傷（Spinal cord injury, SCI）診斷工具作一個討論。以下先針對文章的內容作一個整理，然後我們再來討論相關的問題吧！

文章重點整理
Butler K. (2013). Spinal immobilisation in paediatric trauma patients. Response, 40(2), 23-6.

- 全球每年SCI發生人數超過4千6百萬人; 在澳洲，2008年的資料顯示當年有137位下肢癱瘓、136位四肢癱瘓的患者

- 小兒的SCI案件約佔所有創傷案件的1-2%; 60-80%小兒SCI受傷位置於頸椎（C-spine），而成人只有30-40%

- SCI患者每人所需的醫療照護成本至少是澳畢5百萬元以上，還不包括心理及家庭問題

- 由於小兒脊椎的構造發展尚未健全，例如：shallow facet joint，ligamentous laxity，under developed spinous processes等等，容易造成脊椎的受傷

- 頸椎受傷佔大部分小兒SCI的原因：ligamentous laxity韌帶較鬆弛以、小兒頭身比例（頭比較大）及頸部肌肉組織尚未發展成熟造成頸部過度移動hypermobility

- 由於韌帶鬆弛ligamentous laxity及椎間盤含水量較成人高使得小兒有較好的flexibility及compliance去避免脊椎受傷

- 承上述原因，小兒脊椎可以伸長約5cm不造成損害，但是脊隨最多只能有5-6mm的空間，因此小於八歲的SCI可能容易有Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality（SCIWORA），Multilevel spinal injury及Chance fracture

- 小於八歲常見上頸椎upper cervical spine C1-C3的傷害，大於八歲則是常見下頸椎lower cervical spine C3-C7

- 2001年Cochrane Collaboration刊登一篇有關到院前脊椎固定的review，但作者指出目前並未有可靠證據支持或反對到院前脊椎固定的使用；創傷患者的呼吸道阻塞所造成的死亡是可以避免的，但是當進行頸椎固定（例如上頸圈）卻會影響患者呼吸道的暢通

- 至今有許多研究都指出脊椎固定器材都有可能造成一些併發症complications，但徒手固定術、頸圈、翻身、長背板仍可能可以被用在懷疑是SCI的患者

- 雖然研究的結果仍有爭議，但澳洲仍對懷疑是SCI的患者於到院前給予脊椎固定，並依照基本創傷患者處置原則：小心的脫困、確保ABC、維持呼吸道暢通、給氣、給氧、注意灌流、體溫維持、血糖值、並運送患者至能夠處理的醫療院所

- 小兒脊椎固定採neutral alignment搭配有足夠厚度的墊子來支撐患者於長背板的重量及幫助患者維持自然姿勢（包括脊椎的自然弧度），若躁動的患者可考慮給予鎮靜劑

- 由於研究指出脊椎固定會造成患者疼痛、壓瘡、影響心肺功能等等，所以需要有適當的工具來輔助救護員作決定，避免不必要的脊椎固定

- 要使用脊椎固定需要考量：受傷機轉（Mechanism of injury, MOI）、危險分層（Risk Stratification）、判定工具（例如：NEXUS與Canadian C-Spine Rules, CCR）

- 國際SCI的黃金標準評估工具是International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury

- 危險分層Risk stratification：選擇性脊椎固定（Selective spinal immobilisation）方法可以降低不必要的脊椎固定達59%；分層：(1) 低危險Low risk：意識清楚、可以溝通、沒有頸部疼痛或神經學問題、可能只有頭部的受傷、（2）高危險High risk：有意識、小於兩歲、不能夠言語溝通、distressed、頸部疼痛+/-神經學問題、(3) 非常危險Extremely high risk：失去意識、反應遲鈍

- 救護人員可以使用兩個步驟：先使用NEXUS在使用CCR

- 救護人員必須被訓練能夠正確的評估每一位創傷患者的神經學狀態、MOI並配合使用診斷工具來決定是否需要使用脊椎固定

- 現在仍未有證據來支持或反對使用脊椎固定，且需要研究來發展出適合到院前使用的SCI評估工具


延伸討論
從這篇文章其實我們可以再延伸一些問題來討論！（解剖生理跟EMT的創傷訓練內容就......先擱著吧！那又是另一個需要EMT們一起努力去解決的問題了）首先，我們來看看國際間有使用什麼規則來評估SCI好了！

NEXUS Low-Risk Criteria
全名是National Emergency X-Radiography Utilization Study Low-Risk Criteria，1992年的研究，希望可以避免創傷患者不必要的X光檢查。
患者要完全符合五個條件才能夠被排除rule-out懷疑SCI：
- 沒有後頸的頸椎部分壓痛
- 沒有酒醉（intoxication）的表現
- 患者於正常的意識或精神狀態（對該患者而言）
- 沒有局部（focal）感覺或運動神經功能受損
- 沒有任何轉移注意力的受傷（例如骨折的疼痛轉移了患者對於頸椎或神經學的感覺）

該研究針對34,069位患者使用NEXUS進行評估，結果發現這相工具的敏感度sensitivity為99.6%而特異度specificity有12.9%。（之後會有一篇文章討論敏感度與特異度）但其實也有其他人覺得這些條件有爭議，也對於每一個條件都去作研究跟討論。例如：Heffernan et. al (2005) 指出上軀幹（upper torso約腰部以上）的受傷會轉移患者的注意而影響NEXUS的評估。對於小兒創傷的應用也有文獻指出其敏感度為100%，減少了約20%的X光使用。而應用於老年人（定義在>80歲）也是有100%的敏感度。這樣排除了一些"低風險low risk"的患者被使用脊椎固定的機率，相對減少固定時所造成的不適，也可以減少在現場消耗的時間。

註：敏感度與特異度簡介

CCR
全名為Canadian Cervical Spine Rule（CCR）。這個工具於2001年被提出來，但僅適用於患者大於16歲、GCS15、且有穩定的生命徵象及有頸椎受傷的風險。此外，若患者有已有下肢癱瘓、脊椎受傷或脊椎的疾病史，或者孕婦，也不能使用這個工具。

基本上就是照著上圖的流程來判斷患者是否需要作X光或其他放射造影。分三種危險因子來評估：

1. 高危險因子：
   - 患者大於65歲
   - 明顯的受傷機轉，例如：高處跌倒
   - 是否有肢體感覺異常
2. 低危險因子：
   - 是否為單純從後側追撞（不包含翻車、與大型車輛撞擊、高速行駛、被推至迎面而來的車輛）
   - 事故發生後，患者是否被發現坐於急診或門診中
   - 患者是否有延遲發生頸部疼痛或者沒有任何頸椎中線的壓痛
3. 運動功能：
   - 患者是否能夠轉動頸部左右45度

於加拿大的研究中，CCR的敏感度100%，特異度有42.5%，降低了約15.5%的造影使用。

當然有研究（Stiell et. al）對於這兩個工具的比較，發現CCR相對於NEXUS有較高的敏感度與特異度，但是研究也發現醫生在CCR的使用上較不準確，尤其該研究指出醫生並沒有對其中10%的患者進行CCR中運動功能（轉動脖子）的評估。但其實醫生們仍然不太願意排除掉低風險的患者，而採取較保守的評估跟造影 (4)。

Cervical Spine Acute Care Guideline

在澳洲的維多利亞省有自己的創傷系統，名為Victorian State Trauma System，由不同的醫療專業人員共同討論出該省的創傷評估與送醫原則。當然以院外來說，直接影響的就是第一線的救護人員、空中救護員、及創傷中心。（我還滿喜歡這裡的guideline的，因為是彩色的、有說明、簡單明瞭）Cervical spine acute care guideline分為小兒（小於16歲）與成人（16歲以上），其評估的條件是對NEXUS作修改：

- 後中線壓痛
- 意識不清
- 藥物酒精影響
- 有分散注意的受傷
- 局部（focal）神經學異常
- 脊椎疾病史

然後再依照評估的狀況走圖中的處置方式。


International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury
這個工具算是國際間診斷脊椎受傷的標準工具，由美國脊椎受傷協會American Spinal Injury Association, ASIA所提出的。
基本上就是作一個全身、完整的神經學檢查。



綜合討論

對於救護人員於到院前的評估準則，其實都是希望能夠快狠準的找出原因並加以處理。在院前對於創傷患者的脊椎受傷評估無異是為了盡早發現脊椎受傷問題避免再次受到傷害（所以說真的不要隨便動創傷的患者啊），因為脊椎問題不僅是影響到患者日後的生活品質，更有可能因此有立即的生命危險（因為可能影響控制生命徵象的訊息傳導受阻）。

CCR與NEXUS原意是為了減少患者不必要的造影次數，而利用一些條件將低風險的族群排除，但由於目前還未有一致且足夠的證據顯示這些評估條件與脊椎固定方式是有統計且臨床上的顯著效益 (8-11)，我認為目前大家還是會傾向較保守的方式來處理。但是這也可延伸出其他值得討論的問題：

- 是否有針對到院前脊椎受傷評估且有實證醫學支持的準則？
- 國內是否接受國際的準則來應用於到院前？還是傾向保守？
- 若符合SCI的條件，無論如何都給予脊椎固定還是只給予頸圈呢？
- 國內救護人員是否對於脊椎受傷與SCI的學理有足夠的了解以支持實務上的評估與處置？
- SCI在意外發生時已經形成，救護人員的評估與處置方式有多大的可能會造成患者的二次傷害？
- 在院前是否需要止痛、鎮靜、或其他藥物來輔助評估處置與減緩患者的不適？
- 國內所強調使用的七大固定術與翻身上長背板的方式對於疑似SCI的患者及救護人員是有幫助的還是有潛在的危險？
- 在脊椎固定的程序中，應該強調的是七大固定術的確實還是維持患者neutral position與真正的穩固？為何國外的教學與教科書並未如此強調單項固定術而是以穩固患者為主？另外，只有兩個人出勤真的能夠確實做到嗎？
- 目前國內所使用的脊椎固定器材是否真的能夠確保患者是穩固安全的？
- 國內是否有創傷系統的整合？
- 國內的救護人員目前於院前的評估與處置到底能夠對major trauma的患者提供多大的幫助？應該要達到什麼樣的層次才是對患者立即與預後有真正的幫助？

當然，還有很多問題我沒有寫出來，也有很多是需要一步步去解決的，歡迎大家討論！希望我們都可以在院外提供給患者更高的緊急救護品質。

一起加油！

資料來源
(1) SCI示意圖 http://www.stritmatter.com/_img/ ... njury_Page_5_01.jpg

(2) SCI示意圖 http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=6725

(3) Butler K. (2013). Spinal immobilisation in paediatric trauma patients. Response, 40(2), 23-6.

(4) Eyre A. (2006).  
Overview and Comparison of NEXUS and Canadian C-Spine Rules. Am J Clin Med, 3(4), 12-5.

(5) Cervical spine acute care guideline http://docs.health.vic.gov.au/do ... 7FCA257B630021EA74/$FILE/cervical_spine_guidelines.pdf

(6) ASIA評估標準 http://sci.rutgers.edu/dynarticles/2001_Classif_worksheet.pdf

(7) SCI? http://www.seeitornot.faketrix.c ... ers-head-injury.htm

(8) Chan D, Goldberg RM. Backboard versus mattress splint immobilization: A comparison of symptoms generated. J Emerg Med. 1996;14(3).

(9) Luscombe MD, Williams JL. Comparison of a long spinal board and vacuum mattress for spinal immobilisation. J Emerg Med. 2003;20(5):476–8.

(10) Sheerin F, de Frein R. The occipital and sacral pressures experienced by healthy volunteers under spinal immobilization: a trial of three surfaces. J Emerg Nurs. 2007;33(5):447–50.

(11) Del Rossi G, Rechtine GR, Conrad BP, Horodyski M. Are scoop stretchers suitable for use on spine-injured patients? Am J Emerg Med.  2010;28(7):751–6.

=== 轉載完 ===